Công cụ tính viện phí người bệnh tự trả khi có BHYT (đúng tuyến, trái tuyến, trần 5 năm liên tục)

• Mức hưởng × hệ số tuyến: Quỹ trả = chi phí trong danh mục × mức thẻ (100/95/80%) × hệ số tuyến. Nội trú cấp chuyên sâu tự đi chỉ được hệ số 40%; ngoại trú cấp chuyên sâu tự đi (ngoài BV tỉnh cũ) hệ số 0% — tự trả toàn bộ phần trong danh mục.
• Quy tắc 15%: một lần khám chữa bệnh đúng quy định có chi phí trong danh mục thấp hơn 15% mức tham chiếu (379.500đ từ 01/7/2026) thì được Quỹ trả 100% chi phí đó, dù thẻ chỉ hưởng 80%.
• Trần 5 năm liên tục: tham gia BHYT đủ 5 năm liên tục và đi đúng quy định, tổng đồng chi trả trong năm vượt 6 lần mức tham chiếu (15.180.000đ từ 01/7/2026) thì phần vượt được Quỹ trả thay — từ đó đến cuối năm, các đợt đúng quy định không phải đồng chi trả nữa.

• Cấp ban đầu: trạm y tế xã, phòng khám bác sĩ gia đình, y tế cơ quan… — tự đến vẫn hưởng 100% mức hưởng.
• Cấp cơ bản: đa số bệnh viện huyện và bệnh viện tỉnh. Nội trú được thông tuyến 100%; ngoại trú tự đi tùy điểm xếp cấp của bệnh viện (100% hoặc 50% từ 01/7/2026).
• Cấp chuyên sâu: bệnh viện trung ương, bệnh viện chuyên khoa đầu ngành — thường cần phiếu chuyển, trừ 62 bệnh/nhóm bệnh được lên thẳng (ung thư, suy tim nặng, ghép tạng…) và trường hợp cấp cứu.

Giá khám/giường trong công cụ là giá tham chiếu theo Thông tư 22/2023/TT-BYT; từ 2025–2026 từng bệnh viện áp dụng giá cụ thể do Bộ Y tế/HĐND tỉnh phê duyệt (nhiều nơi đã tăng ~4%) — hãy đối chiếu bảng kê của bệnh viện, mọi ô giá đều sửa được. Kết quả là ước tính theo Điều 22 Luật BHYT (sửa đổi 2024), Nghị định 188/2025/NĐ-CP và Thông tư 01/2025/TT-BYT; số tiền thực tế do cơ sở điều trị và cơ quan BHXH quyết toán theo hồ sơ bệnh án.